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e.g. 555-555-5555

Correo electrónico*

¿A usted o a un ser querido le recetaron Elmiron?*

Si

No

¿Cuánto tiempo llevas tú o un ser querido tomando Elmiron? *

Menos de 1 año

1-4 años

4+ años

¿Usted o un ser querido ha sido diagnosticado con alguno de los siguientes?*

Maculopatía de pigmentación

Degeneración macular de pigmentación

Maculitis de pigmentación

Maculopatía retiniana

Degeneración macular seca

Ninguna de las anteriores

¿Cuándo sería un buen momento para llamarte?

Tiempo Central