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Primer Nombre
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Apellido
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Teléfono
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e.g. 555-555-5555
Correo electrónico
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¿A usted o a un ser querido le recetaron Elmiron?
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Si
No
¿Cuánto tiempo llevas tú o un ser querido tomando Elmiron?
*
Menos de 1 año
1-4 años
4+ años
¿Usted o un ser querido ha sido diagnosticado con alguno de los siguientes?
*
Maculopatía de pigmentación
Degeneración macular de pigmentación
Maculitis de pigmentación
Maculopatía retiniana
Degeneración macular seca
Ninguna de las anteriores
¿Cuándo sería un buen momento para llamarte?
--Seleccione--
8am-10am
10am-12pm
12pm-2pm
2pm-4pm
4pm-6pm
Cualquier momento
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