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Primer Nombre
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Apellido
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Teléfono
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e.g. 555-555-5555
Correo electrónico
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¿Le han implantado el dispositivo anticonceptivo Paragard?
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Si
No
¿Se fracturó su dispositivo Paragard, lo que provocó lesiones o una cirugía?
*
Si
No
¿Cuándo sería un buen momento para llamarte?
--Seleccione--
8am-10am
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Cualquier momento
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