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Primer Nombre
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Apellido
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Teléfono
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e.g. 555-555-5555
Correo electrónico
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¿Estuvo usted o un ser querido expuesto al Paraquat?
*
Si
No
¿Le diagnosticaron a usted oa un ser querido la enfermedad de Parkinson?
*
Si
No
Año de diagnóstico:
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--Seleccione--
2025
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2024
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2023
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2022
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2021
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2020
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2019
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2018
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2017
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2016
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2015
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2014
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2013
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2012
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2011
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2010
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2009
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2008
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2007
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2006
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2005
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2004
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2003
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2002
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2001
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2000
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1999
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1998
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1997
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1996
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1995
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1994
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1993
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1992
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1991
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1990
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1989
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1988
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1987
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1986
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1985
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1984
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1983
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1982
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1981
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1980
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1979
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1978
;
1977
;
1976
;
No dude en incluir detalles adicionales sobre su exposición al Paraquat:
¿Cuándo sería un buen momento para llamarte?
--Seleccione--
8am-10am
10am-12pm
12pm-2pm
2pm-4pm
4pm-6pm
Cualquier momento
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