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Primer Nombre
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Apellido
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Teléfono
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e.g. 555-555-5555
Correo electrónico activo
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¿Sufrió usted o un ser querido una lesión personal, pérdida comercial o daños en su hogar durante la tormenta invernal de 2021?
*
Lesión personal
Pérdida comercial
Propietario de casa
Ninguna de las anteriores
¿Sufrió un corte de energía durante la reciente tormenta de invierno?
*
Si
No
¿Fue usted o un ser querido gravemente herido como resultado?
*
Si
No
¿Cual es el nombre de tu negocio?
*
¿Su empresa sufrió pérdida de electricidad, pérdida de agua o tuberías rotas debido a la reciente tormenta de invierno?
*
Si
No
¿Su empresa perdió ingresos durante la reciente tormenta de invierno?
*
Si
No
Describa cómo se vio afectada su empresa.
*
¿Se rompieron las tuberías en su hogar como resultado?
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Si
No
Por favor describe el daño.
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¿Cuándo sería un buen momento para llamarte?
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