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Nombre
*
Apellido
*
Número de teléfono
*
e.g. 555-555-5555
Correo electrónico
*
Le han implantado un dispositivo estimulador espinal?
*
Si
No
¿En qué año se implantó?
*
--Seleccione--
Antes de 2014
2014
;
2015
;
2016
;
2017
;
2018
;
2019
;
2020
;
2021
;
2022
;
2023
;
2024
;
2025
;
¿Qué marca de estimulador espinal te implantaron?
*
--Seleccione--
Abbott
Boston Science
Medtronic
Nervo
St. Jude
Otro
Desconocido
¿Fue retirado?
*
Si
No
¿En qué año se retiró?
*
--Seleccione--
2014
;
2015
;
2016
;
2017
;
2018
;
2019
;
2020
;
2021
;
2022
;
2023
;
2024
;
2025
;
¿Qué problemas tuvo con el estimulador espinal?
*
Quemaduras/descarga eléctrica
Fractura/migración del cable conductor
Incontinencia o retención urinaria
Gastroparesia
Disfagia
Diarrea incontrolable/incontinencia fecal
Mareos/desmayos
Arritmia cardiaca
Dispositivo ineficaz
Otro
¿En qué estado vive actualmente?
*
--Seleccione--
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
¿Cuándo sería un buen momento para llamarte?
--Seleccione--
8am-10am
10am-12pm
12pm-2pm
2pm-4pm
4pm-6pm
Cualquier momento
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